Alergijska kijavica/rhinitis allergica

Alergijska bolest je jedna od najčešćih nezaraznih bolesti i zbog svoje velike učestalosti naziva se “epidemijom 21. veka”. Alergija je imunska reakcija na molekule proteina, alergene, i predstavlja najčešće hronično zapaljenje sluznice disajnih puteva.

Epidemiološka istraživanja ukazuju na to da gotovo četvrtina ukupne svetske populacije boluje od neke alergije, a da od 10 do 25 posto stanovništva ima alergijsku kijavicu, kao najčešću manifestaciju alergijske bolesti. Prognoze su nevesele i kažu da će za dvadeset godina zbog porasta aerozagađenja i globalnog otopljenja polovina populacije imati alergijski rhinitis (AR).

Prevalencija (učestalost) AR kod dece

8,5%

Alergijski rinits kod dece uzrasta od 6 do 7 godina.

14,6%

Alergijski rinitis kod dece uzrasta 13 do 14 godina.

Atopija je imunološki poremećaj, koji predstavlja povećani nivo specifičnih IgE kao odgovor na neškodljivo prisustvo alergena u okolini. Atopijske bolesti uključuju alergijski rinitis, alergijski konjunktivitis, astmu, atopijski dermatitis i alergije na hranu.

Etiologija

Alergijski rinitis je izazvan supstancijama koje se nalaze u našoj okolini i normalno su bezopasne za osobe koje nisu alergične. Tu spadaju kućna prašina, grinje, razne vrste polena, buđ, životinjska dlaka, perje, buđ itd.

Alergijska kijavica se češće viđa kod dece, ona čine oko 40% pacijenata. Alergijski rinitis počinje posle druge godine života, izuzetno retko se može javiti ranije, a najčešće se viđa u školskom uzrastu, tako da oko 80% pacijenata sa AR ima prve simptome u tinejdžerskom uzrastu.

Faktori rizika

Porodična sklonost predstavlja glavni faktor rizika za AR. Verovatnoća razvoja AR se povećava na 50% ako jedan od roditelja ima alergijske bolesti, a 72% ako su oba roditelja imala istu atopijsku manifestaciju.

Ostali faktori rizika povezani sa razvojem AR uključuju povećano zagađenje životne sredine, decu rođenu u proleće i leto, izloženost alergenima u zatvorenom prostoru kao što su životinjska dlaka, grinje i prašina, rani prestanak dojenja itd.

Podela

Ranije se AR, na osnovu vremena ekspozicije alergenu, delio na sezonski i perenijalni, a novijom klasifikacijom se na osnovu dužine trajanja bolesti, deli na:

1. Perzistentni

Za perzistentni alergijski rinitis su uglavnom karakteristični alergeni tzv. zatvorenog prostora, koji su prisutni tokom cele godine, a naročito dolaze do izražaja tokom jesenjih i zimskih meseci i veoma je teško postići njihovu eliminaciju (kućna prašina, grinje, buđ, duvan, životinjski epitel, životinjska dlaka, perje, pamučna vlakna i dr). U mediteranskim i drugim zemljama sa toplijom klimom, s obzirom na celogodišnje prisustvo vegetacije i učestalost pojavljivanja pojedinih vrsta polena, bolesnici sa sezonskim rinitisom često imaju perzistentni oblik.

2. Intermitentni

Za intermitentni AR su uglavnom vezani alergeni koji se pojavljuju sezonski, u skladu sa periodima cvetanja i otpuštanja polena trava, korova i drveća.

Klinička slika

Simptomi alergijskog rinitisa obuhvataju otežano disanje na nos (nosnu opstrukciju), sekreciju iz nosa (rinoreju), kijanje, svrab u nosu i osećaj slivanja sekreta u ždrelo (postnazalnu drenažu). Više od 40% bolesnika ima i očne (okularne) simptome: svrab i crvenilo konjunktive, suzenje očiju.

Simptomi sezonskog AR su obično znatno intenzivniji od simptoma perenijalnog rinitisa i obuhvataju pojačanu nosnu sekreciju, kijanje, svrab u nosu i veoma često okularne simptome. Sezonski oblici su karakteristični za povećanu koncentraciju polena u vazduhu (proleće i leto). Gotovo četvrtina populacije je sklona alergiji na polen. Najjači alergen je polen ambrozije, koja cveta od jula do oktobra, te su tokom tog perioda i ovi simptomi najintenzivniji. Perenijalni alergijski rinitis se uglavnom manifestuje nosnom opstrukcijom, praćen je čestim glavoboljama i osećajem pritiska u predelu lica. Oslabljeno čulo mirisa se gotovo isključivo javlja kod perenijalnog alergijskog rinitisa. Ostali simptomi su disanje na usta, jer je nos stalno zapušen, hrkanje i prekidi u disanju tokom spavanja. Prisutni su i intenzivni napadi kijanja, najčešće ujutru, od pet do 20 puta za redom. Pacijent zbog intenzivnog svraba, često trlja nos, što se naziva “alergijski pozdrav”.

Zbog stalnog čačkanja nosa, dolazi do oštećenja sluznice i provociranja ponavljanih krvavljenja iz nosa (epistakse). Povremeno se javljaju i glavobolje, umor i poremećaj koncentracije. Deca sa izraženom alergijskom kijavicom su često bleda sa otokom očnih kapaka, tamnim podočnjacima, dekoncentrisana u školi zbog umora, lošeg sna ili razdražljivosti. Ukoliko AR dugo traje, dete dobija tup izgled lica sa otvorenim ustima, zbrisanom nazolabijalnom brazdom i izbočenom gornjom vilicom, tzv. ,,facies adenoidea’’.

Dijagnoza

U anamnezi je važno obratiti pažnju na postojanje alergijske sklonosti u porodici. Klinčki simptomi nisu specifčni, jer simptomi AR liče na prehladu, ali nisu povezani sa poremećajem opšteg stanja, tj. nema povišene temperature, malaksalosti i gubitka apetita. Prednjom rinoskopijom vidimo plavičastu, otečenu sluznicu nosa sa manjom ili većom količinom bistrog, sluzavog sekreta. Preosetljivost na inhalatorne, kao i na nutritivne alergene (iz hrane), može se utvrditi kožnim testom prik metodom. Kožni prik test je jednostavna metoda, kojom se ekstrakti alergena skarifkacijom nanose na unutrašnju stranu podlaktice.

Posle 15 do 20 minuta treba očitati kožnu reakciju u milimetrima. Pojava crvenila, otoka i svraba na odredjenom obeleženom mestu, pouzdan je znak alergijske reakcije organizma za odgovarajući alergen.
U slučajevima kada kod pacijenta postoji izraženi atopijski dermatitis ili postoji neka kontraindikacija za kožno testiranje, određuju se ukupni i specifčni IgE na alergene za koje postoji sumnja da su uzrokovali senzibilizaciju kod deteta.

Test je zasnovan na principu da telo u kontaktu sa alergenom (sastojak hrane ili inhalatorni) stvara IgE antitela kao odbranu na uneti antigen. IgE antitela se vezuju za mastocite. Prilikom sledećeg kontakta sa alergenom IgE antitela vezana sa mastocite reaguju, vezuju allergen pri čemu se iz mastocita oslobađa histamin, medijator alergijske reakcije. Vrednost IgE se određuje in vitro testom iz krvi pacijenta i njegove povišene vrednosti ukazuju na sklonost ili razvijenu alergijsku bolest.

Udružene bolesti

Alergijski rinitis je često udružen sa drugim bolestima. To su: alergijski konjunktivitis, akutni i hronični sinuzitis, zapaljenje srednjeg uva i astma.
Dokazana je i poznata veza između bolesti sinusa i AR. U osnovi zapaljenja sinusa stoji dugotrajni otok sluznice nosa na sinusnim ostijumima (ušćima) koji pokreće patofiziološki proces.

Smanjena ventilacija sluznice u šupljini sinusa dovodi do cilijarne disfunkcije, transudacije tečnosti i stagnacije sluzi, podstičući na taj način rast bakterijskih patogena, što dovodi do razvoja infekcije sinusa. Smatra se da 25 do 30% pacijenata sa akutnim sinuzitisom ima AR, kao i 40 do 80% osoba sa hroničnim sinuzitisom.

Alergijski rinitis i astma su vrlo često udružene bolesti. Oko 80% pacijenata sa astmom ima AR. Visoka učestalost udruženog javljanja astme i AR je razlog da se danas često upotrebljava termin „jedan disajni put, jedna bolest “.

Lečenje

Lečenje alergijskog rinitisa možemo podeliti u četiri faze:

1.Izbegavanje alergena

Uvek je preporučljivo, može biti uspešno ako pacijent zna na šta je alergičan i to kroz a) edukaciju pacijenata i b) korišćenje preparata koji primenjeni nazalno formiraju film (barijeru) na površini sluznice nosa.

a) Kod alergije na polen, ne preporučuje se previse boravka na otvorenim poljima u vreme Kod alergije na kućnu prašinu i grinje, preporučuje se smanjivanje rezervoara grinja (eliminacija jastuka,zavesa, tepiha, plišanih igračaka), upotreba antialergijske posteljine, primena higijenskih mera adekvatnim fzičkim i hemijskim sredstvima.

b) Preparati stvaranjem zaštitinog filma u dodiru sa slojem sekreta na sluznici nosa sprečavaju kontakt alergena sa sluznicom i pokretanje alergijske reakcije. Pogodni su za sve grupe pacijenata (deca, odrasli, trudnice, dojilje), prirodni su, ne uspavljuju a efikasno smanjuju simptome alergijskog rinitisa kao što su svrab nosa, kijanje, curenje sekreta iz nosa ili zapušenost. Primenjuju se preventivno, na primer pre izlaska u spoljašnju sredinu, čišćenja kuće, boravka u prostoru sa životinjama.

2.Farmakoterapija

Danas se najčešće primenjuju oralni H1-antihistaminici druge generacije koji imaju uticaj na smanjenje curenja sekreta i osećaj svraba u nosu, zatim intranazalni kortikosteroidi koji smiruju sve nazalne simptome uključujući nazalnu kongestiju, rinoreju, svrab i kijanje.

Dekongestivi (xylometazolin, oksimetazolin) se u lečenju AR mogu primenjivati do 14 dana samo u kombinaciji sa intranazalnim kortikosteroidima. Antagonisti leukotriena (montelukast) su efikasni u lečenju alergijskih bolesti gornjih i donjih disajnih puteva.

3.Imunoterapija

Imunoterapija (IT) je jedini modalitet lečenja koji se koristi da izmeni prirodnu istoriju alergijskih bolesti. Alergen specifčna imunoterapija prema načinu primene alergenskih vakcina može biti subkutana i lokalna. Subkutana primena alergena je primena optimalno standardizovanih depo alergenskih vakcina. Tretman traje oko tri godine, sa aplikacijom vakcina jednom nedeljno. Lokalna imunoterapija se aplikuje sublingvalno i intranazalno. Ovaj način primene je komforniji i bezbedniji.

Sastoji se iz kratke indukcione faze tokom koje se svaki dan ordiniraju rastuće doze alergenske vakcine i faze održavanja u kojoj se doza održavanja primenjuje dva ili tri puta nedeljno tokom tri do pet godina. Pacijent sam primenjuje vakcinu, prema uputstvu proizvođača (zadržava je pod jezikom jedan do dva minuta i potom obavezno proguta).

Prim. dr sc med Jovana Ječmenica, specijalista ORL, specijalista audiologije, naučni saradnik
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”